Login RT
Silahkan lengkapi kolom dibawah ini dengan data anda yang benar atau Baca Persyaratan terlebih dahulu Disini
Formulir Permohonan
Surat Keterangan Kematian
Data Pemohon
NIK Pemohon
Nama Pemohon
Alamat Pemohon
Nomor Telp atau WA Pemohon
RW Warga yang dilapor
RT Warga yang dilapor
Nomor Kartu Keluarga
KTP Pemohon (?) scan atau foto
Data Warga Yang Dilapor
Nama
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Status Kawin
Pekerjaan
KTP
KK (?) scan atau foto
Telah Meninggal Dunia Pada :
Tanggal
Pukul
Tempat Kematian
Penyebab Kematian
Yang Menerangkang
Surat Keterangan Kematian (?) Dari Rumah Sakit
Data Saksi
Nama Saksi I
NIK Saksi I
KTP Saksi I (?) scan atau foto
Nomor KK Saksi I

Nama Saksi II
NIK Saksi II
KTP Saksi II (?) scan atau foto
Nomor KK Saksi II


Kembali ke Website Kelurahan Kota